各村委会，各医疗机构：
现将《郭镇建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
郭镇人民政府
2018年6月5日
郭镇建档立卡贫困人口家庭医生签约
服务工作实施方案
根据略阳县人民政府《关于印发略阳县建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作实施方案的通知》（略政办发〔2018〕47号）和略阳县卫生和计划生育局《关于印发略阳县建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作实施细则的通知》（略卫计发〔2018〕456号）文件精神，结合我镇工作实际，制定本方案。
一、工作目标
全面推进建档立卡贫困户家庭医生签约式服务工作，在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，签约服务面向所有建档立卡贫困人口，重点做实做细因病致贫人群和建档立卡贫困人口患18种慢性病人群。工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人、满意一人，不断提高建档立卡贫困人口签约服务工作水平。
二、工作原则
（一）充分告知。通过县镇村三级团队大力宣传，采取多种形式让辖区内居民全面了解家庭医生签约服务项目、内容、获取方式、个人权利和义务，以及服务团队的联系方式，提高群众知晓率和参与率。
（二）自愿原则。充分尊重个人意愿，在群众自愿的前提下，完成家庭医生服务团队与群众的家庭签约及服务。
（三）规范服务。家庭医生服务团队要严格按照基本医疗常规和《国家基本公共卫生服务规范》相关要求，制定工作实施方案，夯实工作任务，规范开展工作，严格执行保密原则，保障签约对象个人信息安全。
三、工作内容
（一）签约团队组成和负责范围以及职责和服务频次
根据略阳县人民政府办公室关于印发《略阳县建档立卡贫困户家庭医生签约服务工作实施方案的通知》（略政办发〔2018〕 47号）和略阳县卫生和计划生育局《关于印发略阳县建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作实施细则的通知》（略卫计发〔2018〕456号）文件精神，按照分级负责的原则，镇家庭医生签约服务办公室要根据片区服务半径和服务人口合理组建镇村签约服务团，联系县人民医院暨县天津中医院组建县级指导团，确定团队数量和团队规模，团队责任片区、团队职责和服务频次。
（二）签约方式和服务方式
1.签约方式：根据目标人群团队式服务到人，签约主体责任为镇村医务人员，服务对象以家庭为单位，按年度与划分区域内的家庭签约团队代表（家庭签约责任医务人员）签订服务协议，每个家庭明确一名签约责任医务人员，双方签字后生效,有效期一年。
2.服务方式：
（1）上门履约服务：由签约服务团队携带健康一体机、其他简易诊疗设备和随访系统APP手持机上门为服务对象提供面对面服务。
（2）集中履约服务：各级签约团队结合工作开展情况，采取将服务对象集中到村委会或村卫生室的方式统一提供服务。
（3）预约服务：镇村签约服务团对行动不便的特殊人群和有急诊急救需求的服务对象，结合实际情况提供有偿出诊服务。
（4）基本公共卫生服务：属于基本公共卫生项目的目标人群的按照基本公共卫生服务规范要求的方式执行。
(三)签约服务主体
建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作的实施主体为各级家庭医生服务团队，团长为团队管理的第一责任人；镇村签约服务团队为开展履约随访服务的责任主体；签约责任医务人员向其服务对象提供本人联系方式并保持通讯畅通。大病集中救治、义诊活动（赴责任片区所有行政村每年至少开展一次）、健康常识普及、镇村签约服务团业务工作指导和培训的责任主体为县级指导团。重性精神疾病签约对象签约服务的主体为县精神病专科医院，镇、村签约医生配合，服务内容和频次严格按照《略阳县建档立卡贫困人口慢病管理家庭医生签约服务手册》规范要求执行。
（四）服务内容
1.基本医疗服务
（1）各级签约团队向服务对象提供常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导等临床医疗服务。慢病管理对象，经团队中具备执业资格的医生诊治后，按照《处方管理办法》开具长处方。
（2）各级签约团队在提供服务过程中，因现场不具备诊断和治疗条件，无法诊断和治疗的服务对象应按照分级诊疗原则将其上转到相应医疗机构进一步救治，由其家庭签约责任医务人员帮助预约上级医院的专家门诊、大型设备检查及住院服务等。
（3）对上级医院下转的病人由签约服务团队提供后续治疗康复和针对性的指导服务。
2.基本公共卫生服务
对符合国家基本公共卫生服务项目的目标人群，按照“分类服务、按需服务”为原则，由镇村签约服务团按照基本公卫生服务规范要求提供以下服务内容：
（1）建立居民健康档案并实施动态管理。
（2）对65岁及以上老年人每年提供老年人中医药健康管理服务和体格检查1次，提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、空腹血糖、肝功、肾功、血脂、心电图、腹部B超）1次，告知健康体检结果并提供健康状况评估、生活方式和相应健康指导1次。
（3）对高血压患者每年提供健康检查1次、提供面对面随访并进行健康指导4次。
（4）对Ⅱ型糖尿病患者每年提供健康体检1次、提供面对面随访并进行健康指导4次。
（5）对结核病疑似患者开展结核病筛查，做好疑似患者推介转诊工作。对确诊患者开展督导服药和随访管理工作。
（6）对孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并进行第一次产前检查，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到分娩定点单位进行随访2次，为产妇分娩后一周内进行产后访视1次，为产后42天产妇进行健康检查1次，提供避孕节育措施的知情选择告知。
（7）对0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种管理；为出生7天内新生儿提供家庭访视1次；为满月新生儿提供健康管理服务1次；为0-3岁婴幼儿提供健康管理服务8次和儿童中医药健康管理服务；为4-6岁儿童每年提供健康管理服务1次。
（8）对严重精神障碍患者提供1次全面健康评估，每年提供4次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。
3.健康管理服务
（1）各级签约服务团队为因病致贫患者和贫困人口中患18种慢性病患者提供服务时，主要围绕了解患者一般情况，指导家庭居住环境、生活习惯，健康扶贫政策知识宣传等内容开展服务，同时根据以下不同人群开展相适应的服务：
①大病集中救治对象：由县级指导团进行确诊并提出治疗方案建议，同时重点做好组织动员工作，将其上转至县级定点医疗机构分期分批开展集中救治。
②大病集中治疗后对象：由镇村签约服务团每季度提供一次上门健康管理随访履约服务，重点了解治疗后情况，有针对性的进行康复指导、健康知识普及和健康扶贫政策宣传，治愈病人按流程退出，需要转为慢病的按慢病签约服务要求进行服务。
③18种慢性病患者：由镇村签约服务团每季度提供一次上门健康管理随访履约服务，对病情稳定的患者根据病种按照“一病一方”进行有针对性的健康指导、健康扶贫政策宣传和其他健康知识宣传普及。对需入院治疗的患者按照分级诊疗的原则动员其到相应的医疗机构进行救治。
④重病兜底（人文关怀）：由镇村签约服务团每季度提供一次上门健康管理随访履约服务，有针对性的开展健康教育和指导，宣传健康扶贫政策，重点进行健康和心理疏导。
（2）一般贫困户：由镇村签约服务团每年提供一次上门健康管理随访履约服务，服务内容重点围绕健康扶贫政策宣传、健康知识普及和常见病、多发病及季节性疾病的预防和保健。
（五）服务流程
贫困人口家庭医生签约服务，采取"互联网+家庭医生随访系统"模式开展。
基本流程: 家庭医生自我介绍(单位,姓名)→询问家庭成员健康状况→治疗路径规范指导→按照一病一方健康教育→核实医疗保障政策落实情况→宣传健康扶贫政策→以“分类服务、按需服务”为原则为服务对象提供相适应的服务→指导家居环境卫生整治及健康生活方式→填写家庭医生签约服务手册→上传图片和资料。
（六）业务培训
由镇卫生院负责，重点围绕《略阳县家庭医生签约服务工具书》内容和健康扶贫政策对各家庭医生签约服务团团长、村医、计生专干等团队成员进行培训；县级指导团负责对镇村签约服务团进行医疗业务培训，不断提升家庭医生签约服务工作水平。
（七）数据上传及资料保存
1.签约医生每次入户和随访要实时向“略阳县家庭医生随访系统”上传入户照片和服务内容,上传时间为入户当天8时至22时。
2.上门履约服务上传地点原则上在贫困户家中,贫困户家中没有网络的可以在村卫生室上传,除住院病人随访可以在县城上传外,其他均不能在县城内上传。
3.集中履约服务上传地点必须在村委会或村卫生室上传,除住院病人随访可以在县城上传外,其他均不能在县城内上传。
4.上传内容针对服务对象,提出精准化的健康指导,如:身体 一般情况、健康教育指导情况、政策宣传情况等,不能用标题带过。
5.符合基本公共卫生项目和市级规定的18种慢性病贫困人口,应当按照规定服务内容上传。
6.上传照片每次不少于1张,照片以贫困人口为主,签约医生可以出现,上传照片医务人员要注意仪表,规范操作,保护贫困人口隐私,照片质量要高。
7.电话随访内容应按公共卫生项目和市级规定的18种慢性病签约规定记录填写服务内容。
8.镇村签约服务团队要以村为单位建立家庭医生签约服务工作登记台账（详见附件2），台账人数应和家庭医生签约服务手册相符，在村卫生室统一存档。
9.各级签约服务团队服务后要及时填写“家庭医生签约服务手册”填写内容应当遵循详实、专业原则，其中服务登记表需签约服务医生和服务对象如实签名。一份交服务对象保存，一份留村卫生室。
（八）其他要求
1.各级签约服务团队要在村卫生室对本团队成员、联系方式和服务内容等进行挂牌公示。
2.镇村签约服务团队要对建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作进行挂图作战，将服务对象和签约责任医生在村卫生室进行公示（详见附件3）。
3.镇村签约服务团队要在建档立卡贫困人口家中对签约责任医务人员信息、团队服务内容和服务频次进行挂牌公示。
5.县级指导团要按照县卫计局要求，在开展工作中要做到“十有一确保”，即有年度工作方案、有专人负责指导团工作、有工作制度及考核办法、有年度工作总结、有季度指导计划、有培训课件、有培训通知、有参加培训人员签到册以及相关图片资料、有转诊和开展义诊服务人次登记台账、有大病患者移交清单，确保责任片区大病患者应治尽治。
6.各镇村签约团队要在每季度25前统计本团队建档立卡贫困人口家庭医生签约服务情况，镇卫生院要在每季度末25日-30日将汇总填写“建档立卡贫困人口家庭医生签约服务季报表”和“家庭医生签约服务情况季报表”，按照时限要求报县卫计局医政医改股。
7.各级签约服务团队在实际工作中要严格遵守“八项规定”，文明入户，不得干扰服务对象正常生活秩序，注意保护服务对象隐私。
8、各医疗机构不再执行全科医生签约、因病致贫一对多帮扶签约和个性化签约，相关文件和协议废止。各单位在实施本次建档立卡贫困人口签约服务工作中，要做好原签约相关资料的收集，将资料回收后统一存放在镇卫生院备查。
三、工作要求
（一）加强领导
为切实加强我镇建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作的组织领导，成立郭镇建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作领导小组，具体成员如下：
组 长：闫 平 郭镇人民政府镇长
副组长：陈 龙 郭镇人民政府副镇长
邓明春 郭镇人民政府卫计办主任
尹 俊 郭镇卫生院院长
成 员：赵成东 郭镇卫生院副院长
陈 刚 郭镇卫生院公卫科科长
肖丽华 郭镇卫生院签约服务团团长
朱 攀 郭镇卫生院签约服务团团长
马玉霞 郭镇卫生院健康扶贫专干
领导小组下设办公室，由尹俊同志任办公室主任，赵成东同志为副主任，负责全镇建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作的组织实施、督导考核。
（二）广泛宣传
各村委会、各单位要大力宣传家庭医生签约服务的工作内容和形式，充分利用广播、宣传栏、宣传材料等多种方式开展宣传共组，统一标志标识，做到公示牌深入各村、联系卡深入家庭、签约服务深入人心。
（三）强化督查
镇建档立卡贫困人口签约服务领导小组建立全科医师评价、投诉、反馈和退出机制，完善奖惩机制，逐步探索第三方考评机制，每季度组织一次督导考核，考核结果与团队成员绩效工资考核、基本医疗综合补偿、计生专干补助、医务人员个人职称晋升和签约服务费发放挂钩。对各签约团队因逐利动机导致群众提出强烈意见，或流于形式、弄虚作假的签约服务，将严肃处责任人。对于违反纪律法规的，由镇纪委处理，清洁严重的，将移交相关部门依法处置。
抄 送：县卫生和计划生育局。
郭镇人民政府 2018年6月5日印发
